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申請日期： 2021 年 01 月 15 日

當事人甲：
　　車種：
　　路況：速限 km/h
駕駛行為： 直行 轉彎 變換車道 超車 超越左右 迴車 倒車 停車 待轉 起步 逆向 提前左轉 入侵來車道 穿越 酒醉 超速 無照 其他
　

當事人乙：
　　車種：
　　路況：速限 km/h
駕駛行為： 直行 轉彎 變換車道 超車 超越左右 迴車 倒車 停車 待轉 起步 逆向 提前左轉 入侵來車道 穿越 酒醉 超速 無照 其他

當事人丙： （若無第三人則免填寫）
　　車種：
　　路況：速限 km/h
駕駛行為： 直行 轉彎 變換車道 超車 超越左右 迴車 倒車 停車 待轉 起步 逆向 提前左轉 入侵來車道 穿越 酒醉 超速 無照 其他
　

道路車況

路形： 直路 彎路 叉路
車道： 同 不同
路況： 良 不良
方向： 同向 對向 其他
天候： 白天 夜晚
照明： 有 無
號誌： 有 無
天氣： 晴 雨 霧
擦撞方式： 追撞 對撞 側撞
障礙（註）

提供資料（如有多張照片請直接上傳壓縮檔）

交通事故証明單（警製）　：
交通事故現場圖（警製）　：
交通事故現場照片　　　　：
車損照片　　　　　　　　：
體傷照片　　　　　　　　：
路況照片（標誌、號誌等）：
跡証照片　　　　　　　　：
其他佐證資料　　　　　　：

申請人細節（請務必各項確實填寫以方便作業！）

姓　　名：
住　　址：
聯絡電話：
電子郵件：