汽車行至路口,禮讓行人優先通行。

 

 

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事故肇因分析申請

申請日期: 2017 年 09 月 23 日

當事人甲:
  車種:
  路況:速限 km/h
駕駛行為:
 

當事人乙:
  車種:
  路況:速限 km/h
駕駛行為:

當事人丙: (若無第三人則免填寫)
  車種:
  路況:速限 km/h
駕駛行為:
 

道路車況

路形:
車道:
路況:
方向:
天候:
照明:
號誌:
天氣:
擦撞方式:
障礙(註)

 

提供資料(如有多張照片請直接上傳壓縮檔)

交通事故証明單(警製) :
交通事故現場圖(警製) :
交通事故現場照片    :
車損照片        :
體傷照片        :
路況照片(標誌、號誌等):
跡証照片        :
其他佐證資料      :

 

申請人細節(請務必各項確實填寫以方便作業!)

姓  名:
住  址:
聯絡電話:
電子郵件:

 

送出申請表之前麻煩檢查填寫內容,送出之後便無法修改囉!